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Name
Straße/Haus-Nr.
Postleitzahl	Wohnort
Geb.-Datum	Staatsangehörigkeit
Ausgeübter Beruf	Öffentlicher Dienst	ja / nein

Herstellernummer	(4 Ziffern)	Typschlüsselnummer	(3 Ziffern)

Fabrikat		kW
Datum der Erstzulassung des Fahrzeugs		Datum der Zulassung auf meinen Namen
Amtliches Kennzeichen

Haftpflicht	Unbegrenzt	Gesetzliche Mindestdeckung
	Schadenfreiheitsklasse		Beitragssatz in %

Kasko	Teilkasko mit €	Selbstbehalt
	Vollkasko mit €	Selbstbehalt
	Teilkasko mit €	Selbstbehalt

Jährliche Fahrleistung	km
Ich fahre mein Auto immer selbst	ja / nein
Mein Auto nutzen nur mein Ehe-/Lebenspartner und ich	ja / nein
Mein Auto nutzen nur Personen im Alter von 23 bis 65 Jahren	ja / nein
Ich bin Hauseigentümer	ja / nein
Ich parke mein Auto nachts in einer abschließbaren (Tief-)Garage	ja / nein
Zweitwagen vorhanden	ja / nein

Ich wünsche die Kfz-Haftpflicht mit Schutzbrief	ja / nein
Bitte informieren Sie mich schriftlich oder telefonisch über Ihr günstigstes Angebot.
Telefon:
E-Mail:

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